線上申請 - 財團法人國際美育自然生態基金會

財團法人國際美育自然生態基金會

驗證申請表

* 表示必填欄位

1. 請問您是？ *

首次申請重新評鑑申請

2. 擬申請驗證項目 *

一、申請者基本資料

1. 農產品經營業者 (發證時將依此名稱製作證書) *

[上傳]2吋相片（農產品經營業者或負責人） *

最大檔案大小：20MB

2. 身分證字號／統一編號 *

3. 出生日期／成立日期（民國年／月／日） *

4. 申請單位性質（請選一項） *

5. 戶籍或登記地址 (發證時將依此地址製作證書) *

6. 通訊地址 *

7. 負責人 *

性別 *

男女

電話 *

傳真 *

行動電話 *

8. 聯絡人 *

性別 *

男女

電話 *

傳真 *

行動電話 *

9. 農場／工廠名稱（需與登記證名稱相符） *

10. 申請驗證範圍之年營業額 *

11. 是否為首次申請有機驗證？ *

是否

若否，曾驗證通過的驗證機構名稱？ *

12. 是否曾因違反「農產品生產及驗證管理法」而遭處分？ *

是否

若是，違反的時間與原因是？ *

二、生產場資訊（作物）

1. 參與操作成員（如有自產農產加工品應包含其加工人員）

專任成員人數 *

其中之家人人數 *

其中之外聘人數 *

兼任成員人數 *

其中之家人人數 *

其中之外聘人數 *

委外人數 *

委外工作說明 *

2. 耕作面積

・申請驗證總面積（單位：公頃） *

生產作物品項之個別面積（若無生產請填寫0）（單位：公頃）

米 *

根莖菜 *

瓜菜 *

小漿果 *

茶 *

雜糧 *

花菜 *

豆菜 *

核果 *

其他 *

包葉菜 *

蕈菜 *

芽菜 *

梨果 *

短期葉菜 *

果菜 *

大漿果 *

柑桔 *

・其他有機驗證機構驗證通過面積（單位：公頃） *

・非驗證田區面積（單位：公頃） *

3. 申請驗證田區基本資料

・田區代號請依實際分區使用狀況填寫。
・請將地籍謄本（第一類謄本）及地籍圖謄本（申請範圍請以塗色表示）之影本一併附上，正本自行保留。

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

田區代號 *

申請驗證地段 *

申請驗證地號 *

總面積（公頃） *

申請驗證面積（公頃） *

[上傳]地籍謄本影本 *

最大檔案大小：20MB

[上傳]地籍圖謄本影本 *

最大檔案大小：20MB

4. 種子、種苗、繁殖體來源表

1. 來源若勾選「自留種」，請說明採取種子、種苗、繁殖體的方式與紀錄。
2. 證明文件若勾選「有」，請提供有機證明文件影本。
3. 採購單據若勾選「有」，請提供採購單據影本。

5. 機具使用情形（包括田間與加工）

當農產品經營業者同時操作驗證與非驗證田區時，若機具為共用，應以分時區隔、清潔維持有機完整性；當機具非共用，應以明顯方式加以區隔避免誤用。

機具名稱／用途 *

自有或委外 *

自有委外

是否與非驗證共用 *

是否

清潔方式 *

區隔方式 *

機具名稱／用途 *

自有或委外 *

自有委外

是否與非驗證共用 *

是否

清潔方式 *

區隔方式 *

機具名稱／用途 *

自有或委外 *

自有委外

是否與非驗證共用 *

是否

清潔方式 *

區隔方式 *

機具名稱／用途 *

自有或委外 *

自有委外

是否與非驗證共用 *

是否

清潔方式 *

區隔方式 *

機具名稱／用途 *

自有或委外 *

自有委外

是否與非驗證共用 *

是否

清潔方式 *

區隔方式 *

6. 儲藏位置

（之一）儲藏產品 *

地址／地段地號 *

儲藏方式 *

低溫常溫其他（於右方空格備註）

其它 *

（之二）儲藏產品 *

地址／地段地號 *

儲藏方式 *

低溫常溫其他（於右方空格備註）

其它 *

（之三）儲藏產品 *

地址／地段地號 *

儲藏方式 *

低溫常溫其他（於右方空格備註）

其它 *

7. 自產農產加工品場區（包括米、茶、咖啡之農產品經營業者）

・自產農產加工品請依照每個產品提供製作流程說明與產製比率。
・當加工過程之場地同時操作驗證與非驗證產品時，若為共用，應該以分時區隔、清潔維持有機完整性。

場區編號 *

申請驗證廠區（地址或地段地號） *

生產產品 *

是否為有機專用 *

是否

面積（平方公尺） *

場區編號 *

申請驗證廠區（地址或地段地號） *

生產產品 *

是否為有機專用 *

是否

面積（平方公尺） *

場區編號 *

申請驗證廠區（地址或地段地號） *

生產產品 *

是否為有機專用 *

是否

面積（平方公尺） *

場區編號 *

申請驗證廠區（地址或地段地號） *

生產產品 *

是否為有機專用 *

是否

面積（平方公尺） *

場區編號 *

申請驗證廠區（地址或地段地號） *

生產產品 *

是否為有機專用 *

是否

面積（平方公尺） *

8. 銷售方式、對象與金額（如尚未銷售，請提供預估的銷售方式與對象）

銷售方式 *

銷售對象 *

產品名稱 *

預估銷售金額 *

銷售佔比（％） *

銷售方式 *

銷售對象 *

產品名稱 *

預估銷售金額 *

銷售佔比（％） *

銷售方式 *

銷售對象 *

產品名稱 *

預估銷售金額 *

銷售佔比（％） *

銷售方式 *

銷售對象 *

產品名稱 *

預估銷售金額 *

銷售佔比（％） *

銷售方式 *

銷售對象 *

產品名稱 *

預估銷售金額 *

銷售佔比（％） *

9. 運輸方式

運輸方式 *

銷售對象 *

包裝方式 *

產品區隔 *

運輸工具清潔 *

運輸方式 *

銷售對象 *

包裝方式 *

產品區隔 *

運輸工具清潔 *

運輸方式 *

銷售對象 *

包裝方式 *

產品區隔 *

運輸工具清潔 *

運輸方式 *

銷售對象 *

包裝方式 *

產品區隔 *

運輸工具清潔 *

運輸方式 *

銷售對象 *

包裝方式 *

產品區隔 *

運輸工具清潔 *

三、生產廠資訊（加工、分裝、流通）

1. 參與操作成員

專任成員人數 *

其中之家人人數 *

其中之外聘人數 *

兼任成員人數 *

其中之家人人數 *

其中之外聘人數 *

委外人數 *

委外工作說明 *

2. 加工品項、分裝品項、流通品項

■加工品項

■分裝品項

■流通品項

3. 申請驗證廠區基本資料

・「產線代號」依照不同產品做區隔，若同一產線生產多種不同產品則無需分開填寫。
・「申請驗證地址」依照廠區坐落地址填寫，若為不同樓層或建物請加以區隔。

產線代號 *

申請驗證地址 *

總面積（平方公尺） *

申請驗證面積（平方公尺） *

產線代號 *

申請驗證地址 *

總面積（平方公尺） *

申請驗證面積（平方公尺） *

產線代號 *

申請驗證地址 *

總面積（平方公尺） *

申請驗證面積（平方公尺） *

產線代號 *

申請驗證地址 *

總面積（平方公尺） *

申請驗證面積（平方公尺） *

產線代號 *

申請驗證地址 *

總面積（平方公尺） *

申請驗證面積（平方公尺） *

4. 原料來源表

・說明來源時請同時提供有機農產品驗證證書、進口同意文件作為來源證明，實際操作時請留下相關採購單據。
・產製過程說明，如有產品製作說明書，請另外以附件方式呈現，並註明有機原料百分比與產製比率。
・若產製過程委外，請提出委外合約書。

產品名稱 *

產製方式 *

加工分裝流通

來源 *

國產進口

產製過程說明 *

產品名稱 *

產製方式 *

加工分裝流通

來源 *

國產進口

產製過程說明 *

產品名稱 *

產製方式 *

加工分裝流通

來源 *

國產進口

產製過程說明 *

產品名稱 *

產製方式 *

加工分裝流通

來源 *

國產進口

產製過程說明 *

產品名稱 *

產製方式 *

加工分裝流通

來源 *

國產進口

產製過程說明 *

四、申請驗證生產廠（場）交通路線圖

1. 請以申請者聯絡地址為起點，將所有生產廠（場）畫於圖上（標示「申請驗證地段地號」），並標示方位（上方為北方）。
2. 請標示出主要道路位置（以高速公路、快速道路及省道等路線或可供辨識的地標為主，可標示大約幾公里處，畫出到達場區之地圖，可加入文字描述，以利辨識）。

[上傳]申請驗證生產廠（場）交通路線圖 *

最大檔案大小：20MB

五、申請驗證生產廠（場）平面配置圖

1. 申請驗證田區（若有編號請標註）標註緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施）、田區周圍及鄰田相鄰之情形。如：道路、水溝、水源、資材室、耕作作物、隔離帶（黑網或綠籬等）、住家、原始林等。
2. 生產廠區請標註原物料庫存、產品生產製作、成品庫存、辦公空間、人員休憩、化妝室等。
3. 若廠(場)區較多者，請利用下方額外之上傳區。

[上傳]申請驗證生產廠（場）平面配置圖 *

最大檔案大小：20MB

[上傳]申請驗證生產廠（場）平面配置圖（之二） *

最大檔案大小：20MB

[上傳]申請驗證生產廠（場）平面配置圖（之三） *

最大檔案大小：20MB

提交

線上申請驗證

驗證申請表

一、申請者基本資料

二、生產場資訊（作物）

​三、生產廠資訊（加工、分裝、流通）

​四、申請驗證生產廠（場）交通路線圖

五、申請驗證生產廠（場）平面配置圖

三、生產廠資訊（加工、分裝、流通）

四、申請驗證生產廠（場）交通路線圖